■恋愛三強パワーストーンブレスレット　お申し込みフォーム

●価格合計　　：19,920円（税込み・送料、代引き手数料無料）

●発送方法　　：佐川急便・代金引換（後払い）システム

●お支払い方法：商品配達時に、現金・デビットカード・クレジットカードにてお支払いいただけます。

　＊の印がある項目は必須です。
■サイズ＊ S（28玉　内径 約 14.5cm）
M（30玉　内径 約 16.2cm）
L（32玉　内径 約 17.8cm）
■お名前＊ （全角）
例）開運　太郎
■ふりがな＊ （全角ひらがな）
例）かいうん　たろう
■メールアドレス＊ （半角）
（半角）
※確認のためにもう一度メールアドレスを入力してください
■郵便番号＊ （半角・ハイフン含める）
（例123-4567）
■ご住所 ＊

▼市町村、番地など＊


▼マンション名、部屋番号、○○様方など

※送付先が会社の場合は、会社名、部署名などをご記入下さい。
■電話番号＊ （半角・ハイフン含める）
（例03-1234-5678）
■FAX番号 （半角・ハイフン含める）
（例03-1234-5678）
■お届け時間 配達ご希望時間帯：

配達ご希望曜日　：

※ご指定がない場合は、発送準備ができ次第、すぐに送ります。
■生年月日＊
（占いに必要です）		 （西暦）年 月 日
■血液型＊
（占いに必要です）		 A型 　 B型 　 O型 　 AB型
■性別 男性 　 女性
■備考 ・代引きではなく、郵便振替（前払い）をご希望の方は
　この備考欄に、「郵便振替希望」とご記入ください。
　後日、振替口座をメールにてお知らせいたします。
　（郵便振替の場合は、振替手数料をご負担願います）

・配達希望日をご指定いただくことも可能です。
　ご希望日がある場合は「○月○日配達希望」とご記入ください。
　（ご記入いただいた希望日に発送できない場合は、後日、
　　こちらからご連絡いたします。

・配達時にクレジットカード決済をご希望の方は、
　申し込みフォーム備考欄に、「クレジットカード決済希望」と
　ご記入ください。
※クレジットカード決済の場合は、商品代金（19,920円）に、
　カード決済手数料（＋1,000円）が必要です。

・その他、何かご要望のある方は、この備考欄にご記入ください。

ご記入が終わりましたら、内容確認画面へお進みください。